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Formulario Brainmech Castellano
ID
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ABC100706
Dia del Mapeo Cerebral
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Nombre y Apellidos
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Fecha de nacimiento
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Sexo
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M
F
Macho (M) Hembra (F)
Lateralidad
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R
L
D
Diestro (R), Zurdo (l), Indiferente (D)
Diagnostico
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0 / 25
Razon por la que se realiza el Mapeo Cerebral o qEEG
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0 / 25
Medicacion que toma si la toma
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0 / 250
Movil o Telefono
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Email
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Quien le refiere para el qEEG?
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Sufrimiento Fetal
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Y
N
Yes or No
Ando Tarde
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Y
N
Yes or No
Hablo tarde
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Y
N
Yes or No
Enuresis
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Y
N
Yes or No
Dano cerebral o Trauma Craneal grave con perdida de conciencia
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Y
N
Yes or No
Bajo Rendimiento Academico
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Y
N
Yes or No
Jaquecas o Migranas
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Y
N
Yes or No
Se siente aburrido durante el dia
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Y
N
Yes or No
Problemas para dormir
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Y
N
Yes or No
Consume o consumio drogas
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Y
N
Yes or No
Problemas sensoriales: visuales, auditivos…
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Y
N
Yes or No
Problemas de empatia
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Y
N
Yes or No
Problemas motores, hemiparesia, hemiplejia, etc
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Y
N
Yes or No
Problemas para prestar atencion
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Y
N
Yes or No
Impulsividad
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Y
N
Yes or No
Dificultades para corregir su comportamiento
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Y
N
Yes or No
Psicosis, alucinaciones, etc
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Y
N
Yes or No
Positive thinking Mania
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Y
N
Yes or No
Depresion
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Y
N
Yes or No
Ansiedad
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Y
N
Yes or No
Problemas de Memoria de Trabajo
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Y
N
Yes or No
Otros problemas de memoria
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Y
N
Yes or No
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