Consentimiento informado en castellano

CONSENTIMIENTO INFORMADO

protocolo numero VPRADTDCS23072024

NOMBRE PACIENTE

FECHA NACIMIENTO *

DNI O NIF

TELEFONO O MOVIL

DIRECCION CON CODIGO POSTAL Y CIUDAD

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL

FECHA NACIMIENTO *

Day

Month

Year

DNI O NIF *

DECLARAMOS

Procedimientos a realizar: La toma de datos personales tiene una duración de 30 a 45 minutos, pero puede ser menor o incluso mayor. La entrevista de toma de datos incluirá: QEEG (electroencefalograma cuantitativo u ondas cerebrales), en reposo y realizando una serie de tareas computarizadas o juegos, previa colocación de un gorro “Electrocap” y electrodos en sus lóbulos de las orejas. Esta prueba puede durar entre 60 y 90 minutos, pero puede ser menor o incluso mayor. Debe realizar esta prueba médica sin dispositivos electrónicos (PDA, teléfono celular, agendas electrónicas, etc.) en sus bolsillos. Debe acudir sin gel, spray o laca para el cabello en el cuero cabelludo. No puede masticar chicle, chupar caramelos ni ingerir alimentos durante la prueba. Durante los descansos puede beber agua. No tome medicamentos fuera de su medicación habitual 24 horas antes de acudir a la prueba. No beba alcohol durante las 24 horas previas a su visita programada. Sin embargo, debe tomar todos sus medicamentos, según el horario habitual, y con las cantidades habituales de agua.

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